医疗服务

医保园地

●哪些住院参保人可以报销?

  出院主要诊断符合海南省医保报销病种的,且住院期间有相应治疗的。

何为自费药品?

  1. 不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)》中的药品都属于自费药品(丙类);

  2. 临床给予参保人治疗使用的药品超出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年版)》规定的限制范围,而参保人员自愿承担为自己治疗使用的药品(简称为自费药品)

    ●哪些住院参保人不能报销?

      出院诊断不符合海南省医保报销病种的;

      住院主要诊断没有相应治疗的;

      违反国家法律和海南省医保政策的;

      符合出院标准拒绝出院的后续住院费用;

      应当由公共卫生卫生负担的费用;

      其他不纳入报销范围的医疗费用;

    ●如何办理医保登记

      入院24小时内提供医保报销所需要的医保卡(医保电子凭证)和身份证给病房主管医生进行人证核对;

      外省医保患者入院48小时内提供医保卡、身份证给病房主管医生进行人证核对后,持两个证件和诊断证明到内科一楼医保窗口进行医保登记。

    ●哪些险种可以直接报销?

      海南省城镇职工医疗保险、海南省城镇职工生育保险、海南省城镇居民医疗保险、跨省异地医疗保险(以备案信息为准)

    ●各个险种报销需要哪些材料?能报销多少钱?

险种

险别

需要提供的资料

报销比例

海南省职工生育保险

产检

不需要提供资料、和分娩出院一起报销

根据参保情况和怀胎月份进行定额报销。定额每月100元,封顶1000元,保费要按时到账。

计划生育

门诊:门诊发票、疾病诊断书、门诊病历、B超单(病理性流、引产需要)、结婚证(原件及复印件)、身份证(原件及复印件)

 

住院:病案首页、B超单(病理性流、引产需要)、结婚证(原件及复印件)、身份证(原件及复印件)

按定额报销,门诊费用实际发生的金额低于定额按实际发生的金额报,高于定额的按定额报(不予报销的项目除外)

住院分娩

入院24小时内提供:社保卡、身份证(原件及复印件)、准生证、结婚证(复印件)                                      出院报销提供:社保卡、身份证(原件及复印件)、出生证(原件及复印件)、准生证(原件及复印件,准生证留在医保科的除外)、结婚证(原件及复印件)、押金单、病案首页

100%(不予报销的项目除外)

海南省城镇职工医疗

门诊慢性病

慢性病审批表、特殊疾病门诊证或本

定额报销(各个病种报销有差别,具体看所持的慢病本上所审批的金额或海南省特殊疾病政策)

疾病住院

入院24小时内提供:社保卡、身份证                  出院报销提供:社保卡、身份证、押金单、病案首页

在职:85%(起付线800元/年)   

退休:90%(起付线600元/年)   

(不予报销的项目除外)。

意外伤住院

入院24小时内提供:社保卡、身份证、意外伤害审批表(入院后凭入院记录和患者受伤原因确认书到内科一楼医保1号窗口认定,急诊入院还需提供急诊病历)

                                             出院报销提供:社保卡、身份证、押金单、病案首页、入院记录 、出院小结、意外伤害审批表

在职:85%(起付线800元/年)   

退休:90%(起付线600元/年)   

(不予报销的项目除外)

城镇居民医疗保险

门诊慢性病

慢性病审批表、特殊疾病门诊证或本

定额报销(各个病种报销有差别,具体看所持的慢病本上所审批的金额或海南省特殊疾病政策)

产检

 

不报销

病理性引产

入院24小时内提供:社保卡、身份证(原件及复印件)、结婚证 (复印件)

 

出院报销提供:社保卡、B超单、结婚证(原件及复印件)、押金单、病案首页身份证(原件及复印件)

在不予报销的项目除外之后报销65%(起付线350元)

住院分娩

入院24小时内提供:社保卡、身份证(原件及复印件)、准生证、结婚证(复印件)  

               

出院报销提供:社保卡、身份证(原件及复印件)、出生证(原件及复印件)、准生证(原件及复印件,准生证留在医保科的除外)、结婚证(原件及复印件)、押金单、病案首页

在不予报销的项目除外之后报销65%(起付线350元)

意外伤住院

入院24小时内提供:社保卡、身份证、意外伤害审批表(入院后凭入院记录和患者受伤原因确认书到内科一楼医保1号窗口认定,急诊入院还需提供急诊病历)

                                             出院报销提供:社保卡、身份证、押金单、病案首页、入院记录、出院小结、意外伤害审批表

报销55%-65%,根据实际住院情况核定(不予报销的项目除外)

疾病住院

入院24小时内提供:社保卡、身份证                  出院报销提供:社保卡、身份证、押金单、病案首页。

在不予报销的项目除外之后,持有参保地二级定点医疗机构转院证明的情况下报销65%(起付线350元)。

但孕产妇、5周以下儿童、65周岁以上老年人,以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、

神等疾病的参保患者,无需办

理转诊。无转诊和不符合免转诊的情况下,报销比例降低为55%。

跨省异地医保

普通和慢病门诊

提供医保卡和身份证

根据参保地返回的报销比例

住院分娩

 

在我院无法报销,具体能否报销(如何报销)咨询参保地

疾病住院

入院24小时内提供:社保卡、身份证(或户口本)                                 

出院结算提供:社保卡、身份证(或户口本)、押金单、病案首页

根据参保地返回的报销比例

温馨提示:社保卡的证件需要提供复印件需要交到所在病区的护士工作站。

●住院医保待遇支付封顶标准?

  1. 城乡居民基本医疗保险基金年度累计最高支付限额为15万元。参保患者年度内住院疾病单次或累计符合医疗保险规定的医疗费用自付超过大病保险起付线以上部分,大病保险基金给予报销,最高支付限额为30万元。

  2. 职工居民基本医疗保险基金年度累计最高支付限额为26万元。参保患者年度内住院疾病单次或累计符合医疗保险规定的医疗费用自付超过大病保险起付线以上部分,大病保险基金给予报销,最高支付限额为30万元。

    参保人员应遵守基本医疗保险住院管理,否则将不予报销

  1. 参保人员在8:00至17:00期间,20:00至次日8:00期间,无正当理由不得请假在家休息及处理其他事情,所有请假手续须经管床医生和科室主任签字同意方可离开;

  2. 《劝阻住院医保患者外出告知书》须填写“外出时间”、“回院时间”和外出事由;

当天入院的患者不得请假,患者当次住院期间,请假次数不得超过2次。

●新生儿落地医保怎么参加?(具体以社保为准,以下内容仅供参考)

  参加条件:新生儿父母一方参加海南省城镇职工医保或海南省城镇居民医保办理流程:

办理出生证→新生儿落户口→户口所在地或居住地社保中心参加新生儿落地险→返院办理报销

温馨提示:新生儿自出生90天内(含90天)凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇,超过90天的不予补办参保手续。

●海南省其他市县的可以直接报销?

  城镇职工医疗保险:全省各市县参保均可在我院直接报销。

  城镇职工生育保险:全省各市县参保均可在我院直接报销。

  城镇居民医疗保险:全省各市县参保均可在我院直接报销。

  城镇职工工伤保险:经参保地社保部门认定后方可在我院直接报销。

●跨省异地医保哪些省份(市县)可以直接报销?

  城镇职工医疗保险:需要在参保地备案到海南省,在参保地准确备案到海南省且住院读卡医保登记成功、符合医保报销政策的情况下方可报销。

  城镇职工生育保险:不可以。

  城镇居民医疗保险:需要在参保地备案到海南省,在参保地准确备案到海南省且住院读卡医保登记成功、符合医保报销政策的情况下方可报销。

城镇职工工伤保险:不可以。

●医保咨询窗口服务时间?

周一 ~周五上午(法定休息日除外):8:00-12:00   下午:3:00-6:00

(如对以上医保政策内容不明白的可在上班时间到内科一楼医保咨询窗口咨询)

 

 

 

  

 

三亚市人民医院︱四川大学华西三亚医院医保患者入出院流程图